View Large
КОРОНОВІРУСНА ХВОРОБА 2019
НА ЗАМІТКУ ЛІКАРЮ
Нюхова дисфункція є одним із найчастіших і ранніх симптомів нової коронавірусної хвороби: за різними повідомленнями, вона розвивається у 20-85% пацієнтів із COVID-19, з однаковою частотою в жінок
і чоловіків (Khiali et al., 2021). Гіпо- чи аносмія призводить до порушення біологічної ролі нюхових сигналів (атрактантів, репелентів, феромонів), унеможливлює виконання пахучими речовинами сигнальних функцій (харчової, статевої, охоронної, орієнтувальної); при цьому значно знижується якість життя, збільшуються ризики під час використання газових приладів, а для людей деяких спеціальностей зниження нюху може означати втрату роботи та соціальну дезадаптацію.
Порушення нюху при COVID‑19
COVID‑асоційовану аносмію здебільшого виявляють у людей молодого та середнього віку із відносно легким перебігом інфекції. Від типової поствірусної нюхової дисфункції при грипі й інших ГРВІ аносмія при COVID‑19 від‑ різняється тим, що в більшості випадків розви‑ вається за відсутності синоназальних симпто‑ мів, як‑от закладеність носа, ринорея та пост‑ назальне затікання (Desai et al. 2021). Крім того, при COVID‑19 порушення нюху є тяжчим, часто супроводжується супутнім порушенням смаку і може зберігатися тривалий час після оду‑ жання. Цікаво, що COVID‑асоційована анос‑ мія значно частіше спостерігалася в європейців і жителів Північної Америки (51‑54%) порів‑ няно з азіатами (31%) чи австралійцями (10,7%) (Riestra‑Ayora et al., 2021).
У низці досліджень повідомлялося, що при‑ близно в 9‑25% пацієнтів із COVID‑19 суб’єк‑ тивні порушення нюху та смаку зберігаються через 1‑2 міс від появи симптомів (Amer et al., 2020; Lechien et al., 2021; Printza et al., 2020; Seo et al., 2021). Нещодавнє зрізове дослідження серед медичних працівників, які перехворіли на COVID‑19, показало, що на порушення нюху скаржаться 52% пацієнтів через 3‑7 міс після одужання (Rashid et al., 2021). Описані випадки, коли аносмія зберігається навіть через 12 міс після перенесеної коронавірусної хвороби (Renaud et al., 2021).
У дослідженні Elkholі та співавт. (2021) було продемонстровано, що втрата нюху внаслідок COVID‑19 супроводжується високодостовір‑ ним (р<0,001) погіршенням практично всіх аспектів якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, і негативно впливає на здатність займатися повсякденними справами.
Механізми порушення нюху
і смаку при інфекції SARS‑CoV‑2
SARS‑CoV‑2 може зумовлювати транзиторну або стійку нюхову дисфункцію за участю пря‑ мих й опосередкованих механізмів (рис. 1).
Коронавірус має нейротропні й нейінва‑ зивні властивості, через що може пошкоджу‑ вати нюхові сенсорні нейрони. Всередину клітин SARS‑CoV‑2 потрапляє шляхом зв’язу‑ вання шипового білка з ангіотензинперетво‑ рювальним ферментом 2 типу (АПФ2) із по‑ дальшим його праймуванням сериновою про‑ теазою TMPRSS2; клітини, які експресують ці білки, є мішенями для вірусу. В респіраторній ділянці носової порожнини АПФ2 і TMPRSS2 експресуються війчастими та келихоподіб‑ ними клітинами, що робить останні уразли‑ вими до SARS‑CoV‑2 і підтверджує, що ніс є одним зі шляхів для вірусної інфекції. АПФ2 й інші асоційовані білки також експресують ненейрональні клітини нюхової цибулини, зокрема підтримувальні клітини й перицити. Ці клітини є необхідними для збереження цілісності та функціональності нюхових сен‑ сорних нейронів, і їхнє пошкодження може спричинити аносмію.
На думку вчених, інва зі я вірусу ! S ARS-CoV-2 через нюхові сенсорні ней-рони в центральну нервову систему (ЦНС) може призводити до таких пізніх усклад-нень, як зниження когнітивних функцій, нервовий дефіцит, параліч, судомні на-пади, хвороби Паркінсона та Альцгеймера (Anwar et al., 2020).
Рис. Порушення нюху до початку та після лікування мометазоном назальним спреєм або ізотонічним сольовим розчином
У проспективному подвійному сліпому ран‑ домізованому клінічному дослідженні Kasiri та співавт. (2021) вивчали ефективність і без‑ пеку назального спрея мометазону фуроату в лікуванні порушення нюху при COVID‑19. У дослідження включали дорослих пацієнтів із підтвердженою коронавірусною інфекцією, які лікувалися вдома і мали порушення нюху три‑ валістю щонайменше 2 тиж. Середній вік учас‑ ників становив 32 роки; крім порушень нюху, найчастішими симптомами хвороби були ли‑ хоманка, біль у м’язах, агевзія та головний біль.
Пацієнти основної групи протягом 4 тиж от‑ римували мометазону фуроат (0,05% назальний спрей) по 2 впорскування двічі на день; хворі контрольної групи в такому ж режимі вико‑ ристовували спрей із фізіологічним розчином. В обох групах топічне лікування доповнювали ольфакторним тренуванням.
Нюхову функцію пацієнтів оцінювали за до‑ помогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) від 0 до 10 (де 0 відповідає повній втраті нюху, а 10 – нормальним нюховим відчуттям) до по‑ чатку лікування і потім щотижня. Крім того, на початку та в кінці лікування використо‑ вували більш стандартизований метод – тест UPSIT, який складається з 24 знайомих запахів 8 різних категорій.
До початку лікування середня оцінка нюхової функції за ВАШ становила 2,75 бала без суттєвої різниці між групами. Вже після тижня терапії цей показник значно покра‑ щувався в основній групі порівняно з кон‑ трольною (1‑й тиждень – 6 vs 3 бали, 2‑й тиж‑ день – 8 vs 5 балів, 3‑й тиждень – 9 vs 6 балів, 4‑й тиждень – 9 vs 7 балів; в усіх випадках р<0,001). Після завершення лікування пацієн‑ тів із повністю відновленим нюхом або лише незначним його порушенням було значно більше в основній групі (рис. 2).
Топічне лікування кортикостероїдом добре переносилося, жодних побічних ефектів не за‑ фіксовано.
Отже, проведене дослідження свідчить, що 4‑тижневий курс інтраназальної терапії мо‑ метазону фуроатом значно прискорює віднов‑ лення нюхової функції і є цілком безпечним.
Лікування порушення нюху
Систематичний огляд досліджень за участю пацієнтів із поствірусною нюховою дисфунк‑ цією, включно з хворими на COVID‑19, проде‑ монстрував, що найкраще відновлення нюхової функції досягається в разі застосування терапії кортикостероїдами в поєднанні з класичним ольфакторним тренуванням (Le Bon et al., 2021). Останнє представляє собою вдихання (протя‑ гом приблизно 5 с) чотирьох різних запахів, за‑ звичай фенілетилового спирту (запах троянди), евкаліптолу (запах евкаліпту), цитронелолу (запах лимону) та евгенолу (запах гвоздики). Метод є простим для виконання і безпечним, проте для відчутної ефективності має засто‑ совуватися тривало (щодня протягом >12 тиж) і відрізняється низьким комплаєнсом пацієнтів. Кортикостероїди пригнічують локальну запальну відповідь у носовій порожнині, яка розвивається при COVID‑19, а також можуть безпосередньо покращувати нюхову функцію шляхом модулювання натрій‑калієвої адено‑ зинтрифосфатази (Na‑K‑АТФази) ольфактор‑ них нейронів.
Між часом початку терапії кортикосте-! роїдами та вірогідністю відновлення нюху при вірусних інфекціях існує силь-ний взаємозв’язок: що раніше призначене лікування, то кращим є результат (Yuan et al., 2021).
